患者さまへのお知らせ

患者の権利章典

すべての国民は、人間として尊重される医療と福祉を受ける権利をもっています。
また、「共同のいとなみ」としての医療を実現するためには、患者様の主体的参加と医療従事者の真摯な努力と協力が必要です。 北九州市およびその周辺地域の人々のいのちと健康を守ることを社会的使命とする大手町リハビリテーション病院は、このような考え方にもとづき、ここに「患者の権利章典」を制定します。

個人の尊厳

患者は、だれもが一人の人間として、その人格、価値観などを尊重され、自ら病を克服しようとする主体として、医療従事者との相互の協力関係のもとで、医療を受ける権利があります。

無差別・平等・安全な医療を受ける権利

患者は、その経済的社会的地位・年齢・性別・疾病の種類にかかわらず、無差別・平等の医療を受ける権利があります。また、すべての人は適切な医療水準に基づいた安全な医療を受ける権利があります。また、これらの実現のために医療福祉制度の改善について国や自治体に対して、要求する権利があります。

知る権利・学習する権利

患者は、自らの状況を理解するために必要なすべての情報を、理解しやすい言葉や書面などで、納得できるまで十分な説明と情報をうける権利があります。こうした権利にもとづき、自らの診療記録の開示をもとめる権利をもっています。また、遺族も診療記録の開示をもとめる権利があります。また、患者は病気や療養方法および保健予防などについて学習する権利があります。

自己決定権

患者は、十分な説明と情報提供を受けたうえで、自己の自由な意思に基づいて、治療を受け、選択し、拒否する権利があります。自己決定の際に、主治医以外の医師の意見（セカンドオピニオン）を聞く権利があります。

プライバシーの権利

診療の過程で得られた個人情報が守られる権利があります。患者は、自身の承諾なくして自己の診療に直接的にかかわる医療従事者以外の第三者に対して、個人情報が開示されない権利があります。

暴言・暴力・迷惑行為への対応について

当院では、暴力の予防と対策を推進し、暴言・暴力が発生した場合は被害職員を守り、組織的対応をすることとしています。
次のような暴言・暴力・迷惑行為があった場合、退院や退去を命ずるあるいは警察介入を依頼することがありますので、予めご了承いただくと共に、ご理解とご協力をお願いいたします。
以下のような行為は当事者と医療関係者との信頼関係を損ないます。

1. 大声や奇声、暴言または脅迫的な言動により、他の病院利用者や病院職員に迷惑を及ぼすこと（尊厳や人格を傷つけるような行為）
2. 来院者および病院職員に対する暴力行為、もしくはその恐れが強い場合
3. 解決しがたい要求を繰り返し行い、病院職員の業務を妨害すること（必要限度を超えて面会や電話等を強要する行為等）
4. 病院職員にみだりに接触すること、卑猥な発言などの公然わいせつ行為及びストーカー行為をすること
5. 謝罪や謝罪文を強要すること
6. その他、他の病院利用者や病院の迷惑と判断される行為、および医療に支障をきたす迷惑行為

診療情報(カルテ)開示について

大手町リハビリテーション病院では、診療録（カルテ）などの診療情報の開示をおこなってます。カルテの閲覧、写しの交付などを希望される患者さんは、医事課受付にお申し出ください。
なお、患者さんのプライバシーを守るために、開示の手続きを厳格にしていますので、開示までに多少時間がかかります。
何卒、ご理解・ご協力をお願い申しあげます。

個人情報の取り扱いに関する基本方針(プライバシーポリシー)

当病院は、人びとの人権、プライバシーを最大限尊重する立場から、個人情報を適正・正確かつ安全に取扱い、不当な流出、目的外利用から保護することを社会的使命と考え、以下の事を宣言いたします。

1. 当病院は、個人情報の取り扱いについて職員が厳守しなければならない規程を策定します。この規程は、広く公衆に公開し、その理解が得られるように努めます。
2. 当病院は、個人情報の収集・利用・提供について、当該個人の固有の権利(個人情自己コントロール権)を尊重し、収集目的・使用範囲の限定を明示し、適切かつ安全な管理に努めます。
3. 当病院は、個人情報の改ざん、破壊、紛失、漏洩などが発生しないように最大限の安全対策を実施します。
4. 当病院は、個人情報に関する法令その他の規範等を遵守します。
5. 当病院は、個人情報保護の重要性について、職員に対して教育啓発活動を実施するほか、個人情報保護の責任者を定め、適切な管理・監督体制を確立するとともに、苦情への対応を行う窓口を設置します。
6. 当病院は、以上の活動について絶えず内容を見直し、改善に努めていきます。

個人情報の取り扱いについて

患者は、その経済的社会的地位・年齢・性別・疾病の種類にかかわらず、無差別・平等の医療を受ける権利があります。また、すべての人は適切な医療水準に基づいた安全な医療を受ける権利があります。また、これらの実現のために医療福祉制度の改善について国や自治体に対して、要求する権利があります。

1. 当院は、患者さん・利用者さんの医療・介護サービスを最大限効果的に実践するという目的で、患者さん・利用者さんの個人情報を収集し、記録し、保管し、活用させていただきますのでご了承ください。なお、患者さんの医療・介護サービスに必要な個人情報の収集・記録・保管・活用するにあたっては、サービスの提供を申し込まれた時点で包括的に患者さんの同意が得られたものとして取扱いますが、個別に同意できない事項がありましたら遠慮なく関係職員に申し出てください。また、いったん同意されたあとでも、その同意を取り消したり、一部修正したりできますのでその際は関係職員に申し出てください。

   （１）個人情報の内容の例示は次の通りです。

   • ① 患者さん・利用者さんの主観的な訴え、これまでの病歴、家族構成など。患者さん・利用者さんの身体に関する客観的な測定結果、撮影された画像及びそれらに関する従事者の所見など。
   • ② 診療・介護サービスの提供の経過。
   • ③ 各診療・介護サービス従事者の患者さん・利用者さんの状態に関する所見。
   • ④ 医療費、介護費の支払いに必要な個人情報。

   （２）個人情報の当病院内での内容の例示は次の通りです。

   • ① 診療・介護サービス提供を効果的にすすめるための判断材料。
   • ② 法令に基づく医療費の請求業務。
   • ③ 当病院が受け入れている学生の実習、当病院以外の医療機関、介護機関等に属する研究生の研修。
   • ④ 病棟の管理、外来窓口の管理。
   • ⑤ 法令に基づく公的機関の監査・監視。
   • ⑥ 病院の診療およびその他の業務に向上に資する目的で、個人情報には該当しない症例資料、副作用・事故資料、統計資料等を作成する場合。
   • ⑦ 病院からのお知らせ等をお送りする場合。
   • ⑧ 医療の質の向上を目的とした院内症例研究、院内勉強会。

   （３）個人情報の院外への提供の例示は次の通りです。

   • ① 当院以外の医療機関、介護サービス機関等と連携して患者さん、利用者さんにサービスを提供する場合。
   • ② よりよい診療・介護サービス提供のため、当院以外の医療・介護機関の医師、薬剤師等専門家の意見・助言等を得ようとする場合。
   • ③ 検体検査など特定の専門的業務を当院以外の機関に委託する場合。
   • ④ 医療事務、電子計算機などを当院以外の機関に委託する場合。
   • ⑤ 法令に基づく伝染病等公衆衛生に関する届け出、通知。
   • ⑥ 医師賠償責任保険等に係わる、医療に関する専門の団体や保険会社等への相談または届出等。
   • ⑦ 個人の人格尊重の理念の下に慎重に取り扱い、「情報の匿名化」を行った上での医学論文や学会発表等。
2. 患者さん・利用者さん本人は、自らの個人情報の収集・使用のあり方について、自らの意思を表明する権利があり、私たちはその意思を尊重します。
   • （1） 特定の第三者(家族も含む)からの情報収集を拒否することができます。
   • （2） 特定の第三者(家族も含む)への情報提供を拒否することができます。ただし、法令等で医療・介護機関の義務とされる場合は例外とします。
   • （3） 特定の個人情報の利用(研究・研修その他、直接本人の診療・介護サービス提供とは関係のないもの)を拒否することができます。
   • （4） 個人情報の収集、使用のあり方について説明を求めることができます。
   • （5） 姓名を匿名化して表示したり、入院者案内を行わないことを求めることができます。
3. 患者さん・利用者さんの個人情報は基本的に患者さん・利用者さんのものであり、情報の開示、誤りの訂正・消去等を当院に求めることができます。
4. 当院では、個人情報管理責任者を定め、管理・監督の体制を確立し、個人情報の漏洩、破壊、改ざんを阻止するための最大限の安全対策を講ずるとともに、患者さん・利用者さんの苦情に対応する窓口を設けます。皆様のご意見等をお寄せください。

２０１２年１１月１日
大手町リハビリテーション病院　院長

感染対策指針

1. 総則

1-1. 基本理念

われわれ医療従事者には、患者の安全を確保するために不断の努力が求められている。
医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることは医療機関の義務である。大手町リハビリテーション病院（以下「当院」とする）においては、本指針により院内感染対策を行う。

1-2. 用語の定義

1. 院内感染

   病院環境下で感染した全ての感染症を院内感染といい、病院内という環境で感染した感染症は、病院外で発症しても院内感染という。逆に、病院内で発症しても、病院外（市井）で感染した感染症は、院内感染ではなく、市井感染という。

2. 院内感染の対象者

   院内感染の対象者は、入院患者、外来患者の別を問わず、見舞人、訪問者、医師、看護師、医療従事者、その他職員、さらには院外関連企業の職員を含む。

1-3. 本指針について

1. 策定と変更

   本指針は院内感染対策委員会（以下、ICCとする）議論を経て管理会で承認後、策定されたものである。また、改定に関しても、ICCの議論を経て管理会で承認後、改定する。改定した場合は職員へ周知徹底する。

2. 職員への周知と遵守率向上

   本指針に記載された各対策は、全職員の協力の下に、遵守率を高めなければならない。

   • ① 現場職員が自主的に各対策を実践するよう自覚を持ってケアに当たるように誘導する。
   • ② 現場職員を教育啓発し、自ら進んで実践していくよう動機付けをする。
   • ③ 就職時初期教育、定期的教育、必要に応じた臨時教育をとおして、全職員の感染対策に関する知識を高め、重要性を自覚するように導く。
   • ④ 定期的ラウンド（週に1回）を活用して、現場に於ける効果的介入を試みる。
   • ⑤ 定期的に手指衛生や各種の感染体対策の遵守状況を監査するとともに、擦式消毒薬の使用量を調査したその結果をフィードバックする。
3. 本指針の閲覧

   職員は患者との情報の共有に努め、患者およびその家族等から本指針の閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。尚、本指針の照会にはICCが対応する。

2. 医療機関内における感染対策のための委員会等

院長が積極的に感染対策に関わり、ICCが中心となって、すべての職員に対して組織な対応と教育・啓発活動をする。ICCは院長の諮問委員会であり、検討した諮問事項は院長に答申され、運営会議での検討を経て、日常業務化する。

2-1. ICCの構成

専門職代表を構成員として以下のとおり組織する。
＊委員会組織図および委員会構成の項参照

2-2. ICCの任務

• ①１ヶ月に１回程度の定期的会議を開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。
• ②重要な検討事項、異常な感染症発生時および発生が疑われた際は、その状況および患者様への対応等を管理会へ報告する。
• ③異常な感染症が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
• ④発生した医療関連感染症が、正常範囲の発生か、アウトブレイクか、異常発生かの判断がつきにくいときは、大手町病院感染対策室か厚生労働省地域支援ネットワーク担当事務局、あるいは、日本環境汚染学会認定教育病院担当者に相談する。

2-3. 感染制御チーム（ICT）の構成

専門職代表を構成員として以下のとおり組織する。
＊委員会組織図および委員会構成の項で別紙参照

• ①感染に3年以上の経験を有する専任の常勤医師
• ②5年以上感染管理に従事した経験を有する専任の看護師
• ③3年以上の病院勤務経験をもつ感染防止対策にかかわる専任の薬剤師
• ④3年以上の病院勤務経験をもつ専任の臨床検査技師
• ⑤感染対策推進委員会運営のコアスタッフ（看護師、介護福祉士、事務、リハビリ）

2-4. 感染制御チーム（ICT）の任務

院長直属のチームとして、感染制御に関する権限を委譲されるとともに責任をもつ。

• ①職員教育の企画遂行を積極的に行う。
• ②院内感染対策マニュアルの作成および更新を行う。
• ③週1回の定期院内ラウンドを実施する。（4職種）
• ④発生した医療関連感染症が、正常範囲の発生か、アウトブレイクか、異常発生かの判断がつきにくいときは、大手町病院感染対策室か厚生労働省地域支援ネットワーク担当事務局、あるいは、日本環境汚染学会認定教育病院担当者に相談する。
• ⑤ICCには、感染制御チームの委員1名以上が参加し、会議内容の報告と協議事項の検討を提議・報告をする。（内容：職員教育の企画検討、マニュアルの改定・作成の計画、ラウンドなど）
• ⑥1カ月に1回の定期的会議を開催する。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。
• ⑦2-2.②の際、管理会と共に対応や実施状況の確認をし、改善策が徹底をされているか確認をする。また、感染対策推進委員会へ現況報告を行う。
• ⑧KRICTとの連携をとるとともに個人カンファレンス、全体カンファレンス（東部）への参加をする。

2-5. 感染対策推進委員会の構成

各職場代表及び、感染対策部門のメンバーを構成員として以下のとおり組織する。
＊委員会組織図及び委員会構成の項で別紙参照

2-6. 感染対策推進委員会の任務

• ①院内感染にかかわるマニュアルに沿って各職場感染対策が実施されているか監視・点検・指導する。
• ②院内感染にかかわるマニュアルの改訂に必要性が生じた場合は、速やかに感染対策制御チームに報告する。
• ③院内感染が発生した場合は、感染制御チーム（ICT）より情報の提供を受け、感染対策の周知・指導・推進を行い、感染対策の実施状況の把握を行う。
• ④サーベイランス・レポートから得られた情報を自部署にフィードバックし、感染対策の強化を行う。
• ⑤感染対策上、必要な物品の管理ができる。
• ⑥感染対策推進委員としての自覚をもち、自部署の感染対策意識向上に努める
• ⑦グループ活動を行い全職種の意見を踏まえたチーム医療の推進を目指す。
• ⑧月1回　ラウンドの実施

3. 院内感染に関わる職員に対する研修

1. 就職時の初期研修は、感染対策委員会あるいはそれにかわる十分な実務経験を有する指導者が適切に行う。４月入職者は新入職員オリエンテーションにて研修する。中途採用者は制度教育講座にて研修する。
2. 継続的研修は、年２回程度開催する。また、必要に応じて、臨時の研修を行う。
3. 施設外研修を適宜、施設内研修に代えることも可とする。
4. これらの諸研修の開催結果、あるいは、施設外研修の参加実績を記録保存する。

4. 感染症の発生時の対応と発生状況の報告

4-1. サーベイランス

日常的に当院における感染症の発生状況を把握するシステムとして、対象限定サーベイランスを必要に応じて実施し、その結果を感染対策に生かす。

4-2. アウトブレイクあるいは異常発生

アウトブレイクあるいは異常発生は、迅速に特定し、対応する。

1. 施設内の微生物の分離率ならびに感染症の発生動向から、医療関連感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報処理を適切に行う。
2. 検査部門では、業務として検体からの検出菌の薬剤耐性パターンの解析を行って、疫学情報を日常的に感染対策委員会および臨床側へフィードバックする。
3. 細菌検査等を外注している業者と緊密な連絡を維持する。
4. 「感染症法」にて報告の義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに保健所に報告する。
5. 院内感染対策推進方策等

5. 院内感染対策推進方策等

5-1. 手指衛生

手指衛生は、感染制御策の基本である。手指衛生の重要性を認識し、遵守率が高くなるような教育、介入を行う。

5-2. 微生物汚染経路遮断

微生物汚染経路遮断策として、アメリカ合衆国疾病予防管理センター（ＣＤＣ）の標準予防策、および感染経路別予防策を実施する。

5-3. 環境浄化

1. 患者環境は、質の良い清掃の維持に配慮する。
2. 清掃業務を委託している業者に対して、感染制御に関する重要な基本知識に関する、清掃員の教育・訓練歴などを確認する。

5-4. 防御環境

各種の感染防御用具の対応を容易かつ確実に行う必要があり、感染を伝播する可能性の高い伝染性疾患患者は個室収容、または、集団隔離収容する。

5-5. 消毒薬適正使用

消毒薬は、一定の抗菌スペクトルを有するものであり、適用対象と対象微生物を十分に考慮して適性に使用する。

5-6. 抗菌薬適正使用

抗菌薬は、不適正に用いると、耐性株を生み出したり、耐性株を選択残存させる危険性があるので、対象微生物を考慮し、投与期間は可能な限り短くする。

5-7. 予防接種

予防接種が可能な感染性疾患に対しては、接種率を高めることが最大の防御策である。

1. ワクチン接種によって感染の予防ができる疾患（新型コロナウイルス、Ｂ型肝炎、麻疹、風疹、水痘、流行性耳下腺炎、インフルエンザ等）については、適切にワクチン接種を行う。
2. 患者／医療従事者共に接種率を高める工夫をする。

5-8. 職業感染防止

医療職員の医療関連感染対策について十分に配慮する。

5-9. 患者への情報提供と説明

患者本人および患者家族に対して、適切なインフォームドコンセントを行う。

医療安全管理指針

1. 「医療安全管理指針」の目的

公益財団法人健和会（以下「健和会」と称す）の方針に基づき、大手町リハビリテーション病院（以下「当院」と称す）における医療事故を防止及び医療の安全性の標準化、質の向上を図り、安全・安全な医療に努め、信頼される医療機関として医療安全管理の取り組みを推進するため、この基本方針を定める。

2. 医療安全管理の基本的な考え方

健和会「法人医療安全管理指針」に準ずる。

3. 定義（用語の定義含む）

健和会「法人医療安全管理指針」に準ずる。

4. 組織および体制

4-1. 組織図

組織図、各委員の氏名・役職等については別途定める。

4-2. 各管理者

• ① 医療安全管理者

  事業所全体の医療安全管理を担当し、事業所全体の医療安全の取組の中心的役割を果たす目的のため、師長を医療安全管理者として任命し配置する。詳細については“医療安全管理部部門　業務指針”に記載。

• ② 医療安全推進者

  各部門・部署における医療安全管理の担当者として、医療安全の取組を推進するため「医療安全推進者」を設置する。尚、当院においては医療安全推進者を“医療安全委員”と呼称。詳細については“医療安全委員会”に記載。

• ③ 医薬品安全管理責任者

  医薬品の安全使用のための管理活動の推進を担う目的で、薬剤科責任者（科長）を医薬品安全管理責任者として任命し、以下の役割遂行のため設置する。

  • ①医薬品の安全使用のための業務に関する手順書を作成する。
  • ②職員に対する医薬品の安全使用のための研修を実施する。
  • ③医薬品の業務手順書に基づく業務を実施する。
  • ④医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医薬品の安全使用を目的とした改善のための方策等の業務を行う。
• ④ 医療機器安全管理責任者

  医療機器の安全使用のための管理活動の推進を担う目的で、副看護部長を医療機器安全管理者として任命し、以下の役割遂行のため設置する。

  • ①職員に対する医療機器の安全使用のための研修を実施する。
  • ②医療機器の保守点検に関する計画策定や保守の適切な実施を行う。
  • ③医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集、その他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策等の業務を行う。
  • ④医療機関が管理する全ての医療機器に係わる安全管理の体制を確保する。
  • ⑤医療機器購入の把握と納品の把握等を行うこととする。
• ⑤ 医療放射線安全管理責任者

  医療放射線の安全使用の管理活動の推進を担う目的で、放射線技師を医療放射線安全管理者として任命し、以下の役割遂行のため設置する。

  • ①医療放射線の安全管理のための指針を策定する。
  • ②放射線従事者等に対する医療放射線に係る安全管理のための職員研修を実施する。
  • ③医療放射線による医療被ばくに係る安全管理のために必要となる業務を実施する。
  • ④その他医療放射線による医療被曝に係る安全管理のために必要となる方策を実施する。

4-3. 医療安全に関する委員会

1) 医療安全管理委員会

当院における医療安全管理に関する対策を総合的に討議し、医療安全の推進を図るため設置する。

＜構成＞

• ①院長（委員長）
• ②事務長
• ③看護部長
• ④医療安全管理者（事務局長）
• ⑤医薬品安全管理者
• ⑥医療機器安全管理者（副看護部長）
• ⑦その他、院長が必要と認めた者

＜任務＞

• ①医療事故及び医事紛争への対応に関すること
• ②医療事故の予防策の検討及び推進の総括に関すること
• ③医療事故等の情報交換に関すること
• ④その他医療安全対策の推進に関すること

＜会議＞

• ①委員会は、原則月一回（第1火曜日15:30～）開催する。必要に応じて、随時開催する。
• ②委員会は会議を開いた際は、議事録を作成しなければならない。

＜意見聴取等＞

委員会は、必要があると認めるときは委員以外の者を出席させ意見聴取し、または委員会以外のものから資料の提出を求めることができる。

2) 医療安全管理部門会議

医療安全管理部門の専任職員が参加し、医療安全委員会の運営を含めた協議等を行うため設置する。

＜構成＞

• ①委員長（医師）
• ②医療安全管理者
• ③看護部長
• ④医療機器安全管理者（副看護部長）
• ⑤医薬品安全管理者（薬剤科科）
• ⑥診療技術部門代表管理者（リハビリ技師長）
• ⑦看護主任2名
• ⑧介護主任1名

＜任務＞

• ①医療安全に関する当院の報告事例の分析、対策の検討、実施および職員への周知
• ②より詳細な再発防止策の立案が必要を判断した際の部署への「再発防止策書」の指示とその内容の確認、指導
• ③医療安全に関する情報収集・医療安全マニュアルの整備
• ④当院の医療安全管理活動及び医療安全に関する職員研修の立案
• ⑤その他、医療安全の確保に関する事項

＜会議＞

• ①会議は、原則月一回（第2金曜日14:30～）開催する。必要に応じて、随時開催する。
• ②会議を開いた際は、議事録を作成しなければならない。

3) 医療安全委員会

当院における医療安全対策と医療事故等の防止を推進するため設置する。

＜構成＞

委員会は、法人医療安全管理指針に定める体制および当院の院長が任命する者をもって構成し、各職場から医療安全委員1名を選出する。委員の任期は2年とし、補欠の委員の任期は前任者の在任期間とする。

＜委員長の任務＞

院長に任命された委員長は委員会を統括し、委員会を代表する。委員長は、院外の者で医療事故の防止に関し知識・経験を有する者を特別委員に任命することができる。

＜委員の任務＞

• ①職場におけるリスクマネジメントを行い、職場責任者を補佐して改善にあたる。
• ②対策の実施状況の把握、分析、業務等の具体的な対策を推進する。
• ③対策や医療安全に関する情報の共有、職員への周知と指導を行う。
• ④マニュアルの作成、改訂時に職員への周知徹底を行う。

＜委員会の任務＞

• ①院内でインシデントが発生した場合には、その大小を問わず、事実関係の掌握のため、関係者、職員に対し報告または資料の提出を求め、その原因の追究等を行う。
• ②インシデント報告システム“ファントルくん”のデータを分析、評価し同事例発生予防策、手順やマニュアルの検討、確認を行う。
• ③発生した医療事故に対する対応が必要な事項について、速やかに当院の管理会に報告する。＊対応については、事故対応会議にて取り扱うものとする。
• ④2ヶ月毎に院内ラウンドを行い、対策の遵守状況等を確認し指導する。
• ⑤年間テーマを決め、グループ活動を推進し対策の強化、改善を行う。
• ⑥必要に応じてファントルくんを随時、職員が閲覧できるよう整備する。

＜会議＞

• ①委員会は、原則月一回（第3水曜日14:00～）開催する。
• ②委員会は会議を開いた際は議事録を作成し、当院管理会にて報告する。
• ③法人医療安全委員会に議事録を提出し、会議時に報告する。

5. 医療安全管理のための研修・教育等

• ① 委員会は、法人医療安全管理指針に基づいて研修を実施する。また、その概要の記録は2年間保管する。
• ② 委員会は当院の管理会の承認のもとに医療事故防止のため、研修会を推奨する。全職員を対象とする院内学習会を年に2回開催する。
  • ＊ 上半期（1回目）テーマ：前年度の評価・総括等＆医療機器関連　2部構成
  • ＊ 下半期（2回目）テーマ：医療安全全般＆医薬品関連
• ③ 各職場の委員を対象とするものや特定の職場や職員を対象とするもの等、院外で開催されている研修会への参加を推奨する。

6. 医療安全報告書の記入方法及び管理方法

• ① 医療安全管理者および委員会の委員らは、その職務に関して知り得た情報や事項の内、一般的な医療事故防止策（他の医療機関にも参考になる事項であって、関係する個人が特定可能でないもの）以外のものは、委員長及び委員会の承諾なくして院外の第三者に公開してはならない。委員会の委員及および特別委員、医療安全管理者は患者のプライバシーを尊重しなければならない。
• ② 記入方法と管理方法は、医療事故対応マニュアルに定める。

7. 医療事故発生時の対応

• ① 重大医療事故発生時
  • （1） レベル5のインシデントについては、必ず専務理事へ経過と対応方針、家族への説明と謝罪（責任承認謝罪・教官表明謝罪等を含む）内容を報告する。その後、常任理事会で検討を行い、承認された方針に基づき対応する。
    • ＊ 責任承認謝罪：過誤があり、過誤が悪しき結果を引き起こす原因となったことを認め、その責任をも認めることを伴う謝罪のこと。
    • ＊ 共感表明謝罪：悪しき結果が起こったことに対する、患者の苦痛に対する共感からの謝罪、患者の期待に添えなかったことへの申し訳なさからくる謝罪のこと。
  • （2） レベル3・4のインシデントについては、当院管理会の判断に基づき、必要と判断した場合は専務理事へ報告する。
  • （3） 事故が公表された場合、外部からの問い合わせがあった場合に対応する責任者を決め、情報の一元化を図る。責任者が不在等の場合は、後日連絡する旨を伝え、連絡先を確認し責任者に報告する。
• ② 医療事故発生等の報告、連絡手順

  全てのインシデントが発生した時は、当院の安全管理・医療事故等対応の報告連絡手順に基づいて報告、連絡を行う（医療事故対応マニュアル参照）。

8. インシデント報告事例に基づく改善の実施

• ① 各職場における再発防止策
  • （1） 各職場にて報告されたインシデント事例に対しカンファレンスを行い、原因を追究し再発防止策の必要性を判断する。
  • （2） 再発防止策が必要と判断した場合、その原因に対する防止策を立案し実施する。その際、実施後の評価期間等を設ける必要がある事例、防止策に対して“再発防止策書”を作成し医療安全管理部門、医療安全管理者に提出する。
  • （3） 実施した再発防止策の効果を確認する。
  • （4） 実施した再発防止策（特定した原因、対策の計画及び実施内容、実施した対策の効果と確認）は記録に残す。
• ② 医療安全管理委員会で判断する組織的な再発防止策
  • （1） 医療安全管理者が集計、分析した事例、職場より報告されたインシデント事例及び実施された再発防止策を確認する。
  • （2） 確認した再発防止策の実施に対し実施後の評価期間等を設ける必要がある事例、防止策については職場に“再発防止策書”の提出を指示する。
  • （3） 提出された“再発防止策書”を確認し、その後の状況や評価等は医療安全管理部門会議にて行う。
  • （4） 医療安全管理部門会議から報告された結果を評価し、防止策の修正や追加等を指導する。その討議内容、指導した内容等は医療安全管理委員会の議事録に残す。

9. 患者、家族からの相談対応

病状や治療方針、医療安全に関する患者、家族からの相談に対して、相談を受ける担当者を下記に任命し、誠実に対応する。尚、相談内容等については秘密厳守且つ不利益を生じないことを患者、家族へ説明し対応する。

• ○病状・治療方針等に関する相談：主治医、当該病棟看護責任者、医療相談地域連携科職員
• ○医療安全に関する相談：医療安全管理者、医療安全管理部門
• ＊状況によっては病院管理部にて対応

10. 医療従事者と患者との情報共有

本指針の閲覧を求められた場合は、これに応じる。

11. その他の事項

この規程の改訂については、委員会で審議し、当院の管理会で承認を受けるものとする。